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Posizione
dell'operando:
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Si accede allo spazio pleurico pleurico
attraverso due piccole incisioni della cute effettuate nel cavo ascellare attraverso le quali si
introducono l'ottica video-toracoscopica e gli strumenti operativi,
osservando
il tutto ingrandito su di un video ad alta risoluzione
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La tecnica della :
SIMPATICOFRASSI ENDOSCOPICA
( neurocompressione
- "clamping" o "clipping")
è la compressione del nervo simpatico tramite l' applicazione
videotoracoscopica ( con incisioni minime in ascella e intervento mediato
da un video che amplifica le dimensioni dell'immagine di 6 e più volte )
di multiple piccole
graffette di titanio
che lo costringono a clessidra, chiudendone il lume.
Questo nuovo approccio si basa sulle osservazioni di
Denny-Brown e
Brenner.
Essi dimostrarono già nel lontano 1944 come la conduzione nervosa possa
essere interrotta applicando al nervo una compressione superiore a 44
grammi, senza quindi dover ricorrere alla sua sezione. ( le clips
applicate in questo caso esercitano una forza di 150 grammi del tutto
sufficiente a bloccare l’impulso ). Il vantaggio di tale tecnica è che in
caso di sequele o complicanze l'intervento diventa reversibile
essendo sufficiente rimuovere le clips per riabilitare la
trasmissione nervosa interrotta e ritornare alle funzioni precedenti
nell'arco di alcuni mesi ( se effettuato entro i primi tre mesi ). Con
questo strumento il chirurgo può individuare la catena del simpatico
toracico e interrompere il passaggio dell'impulso elettrico ai nodi
nervosi del sistema simpatico ( gangli ) dai quali partono i segnali che
attivano le ghiandole sudoripare o se necessario può anche rimuoverli. La
ferita cutanea viene chiusa con punti riassorbibili o con della colla
chirurgica. Successivamente si ripete la stessa procedura sul lato
opposto. In genere il paziente viene dimesso il giorno dopo l'intervento e
può riprendere le attività normali nel giro di pochi giorni. La
maggioranza dei chirurghi lo eseguono in due sedute, evitando di operare
ambedue i lati toracici durante lo stesso giorno, per maggior sicurezza
del paziente.
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Una seconda possibilità operativa è data
dalla :
SIMPATECTOMIA PERCUTANEA
CON AGO
Questa tecnica origina dalla Cina.
Consiste nel raggiungere il nervo simpatico
Sotto guida TAC in posizione prona con introduce un lungo ago tra le
scapole spinto in avanti fino a che si trova nelle vicinanze del nervo
simpatico. Questo poi viene danneggiato con varie tecniche :
termocoagulazione, lesione termica, lesione chimica con phenolo o trattato
anche con il botulino.
I vantaggi di questa tecnica e la minore
invasività; gli svantaggi sono la lesione del ganglio definitiva ( non è
reversibile ) e la mancanza di precisone millimetrica che non
permette di eseguire con precisione nei diversi segmenti della catena
simpatica del T2 o T3 o T4.
Va fatta su giudizio medico ben preciso.
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Se avete bisogno di ulteriori
informazioni o volete fissare una visita per l'intervento potrete scrivere una mail a:
mangeli@yahoo.com
Il Dott. Marcello Costa Angeli vi
risponderà.
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Risultati della chirurgia
nell'iperidrosi
La simpatectomia cura l'iperidrosi
palmare definitivamente in quasi tutti i casi ( > 99% ). L'effetto è immediato e il paziente si sveglia
dall'anestesia con mani calde ed asciutte. Contemporaneamente cessano anche l'iperidrosi ascellare e facciale se
presenti. Molti pazienti riferiscono di
sentirsi più calmi in situazioni di stress, sia per la scomparsa
del rossore di origine nervosa del viso che per un minore aumento della
frequenza cardiaca dovuta all'emozione. In molti casi si riscontra anche una diminuzione
della sudorazione ai piedi, anche se il meccanismo che porta a questo
risultato rimane tuttora sconosciuto. In ogni caso non si può mai predire il
risultato per quanto riguarda la sudorazione plantare.
Complicanze:
L' intervento è gravato da pochissime complicanze
e in genere si tratta di inconvenienti di scarsa rilevanza.
-
La sindrome di Horner: Si tratta della complicanza più temuta, dovuta alla lesione del
primo ganglio toracico, il cosi-detto ganglio stellato spesso per ad una
anomalia di decorso delle sue fibre. I sintomi consistono in un' asimmetria
del viso causata dalla triade miosi ( pupille piccole ), ptosi palpebrale (o meglio dal restringimento della rima
palpebrale), enoftalmo ( apparente rientramento del globo oculare ). E’ importante rilevare come in realtà
spesso si tratti di una forma "incompleta" con solo miosi e ptosi. Il rischio di
tale evenienza è correlato anche all'esperienza del chirurgo, ma non solo
a tale causa, potendo essere la conseguenza di una variante anatomica di
innervazione, e varia dal 3 - 0,3% dei casi operati. Quasi sempre la
forma è transitoria e parziale In tali casi scompare dopo alcuni mesi
( ca 6 mesi ). E' una complicanza oramai rarissima da quando si opera in
videotoracoscopia.
-
Pneumotorace: Non è una complicanza ma una possibile
e innocua sequela. Si tratta di un residuo di aria tra il polmone e la parete toracica,
a causa di una piccola lesione polmonare o dall' incompleto riassorbimento
dell'aria introdotta dall'esterno.. Piccole quantità di aria sono
generalmente riassorbite spontaneamente entro poche ore senza necessità di
ulteriore trattamento. Un pneumotorace più importante (molto raro) può
richiedere la permanenza di un drenaggio per un giorno o due in più.
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Infezioni
pleuriche o di ferita
-
Emotorace -
raccolta di sangue nel torace
Risultato fallito:
Evenienza rara, se il paziente non ha esiti dovuti a gravi malattie
pleuriche e non presenta variazioni anatomiche tali che rendere difficile
o impossibile l'accesso ai gangli.
Recidiva
:
In ca l'0.2% dei casi è
descritta una ripresa della sudorazione, in genere modesta dopo diversi mesi
e da causa non nota.
Effetti collaterali
Ca. il 70/80% dei pazienti nota una sudorazione compensatoria
( sudorazione riflessa ) in
altre parti del corpo dopo l'intervento; di solito al tronco e qualche volta
alle gambe. Questo fenomeno si manifesta specialmente durante l'esercizio fisico e in
presenza di alte temperature ambientali, ma può apparire anche senza questi
stimoli. Questo aumento di sudorazione è in genere
leggero. Molti pazienti lo notano appena, ma in qualche caso può anche diventare fastidioso. Nella
maggioranza dei casi, questa sudorazione tende ad attenuarsi gradualmente
durante il periodo di guarigione che dura qualche mese al secondo anno dall'intervento. In ogni caso, per la
maggioranza dei pazienti si tratta di un inconveniente molto più accettabile
che l'iperidrosi per cui sono stati operati. Una sudorazione compensativa
importante e fastidiosa si manifesta in circa l'1,5% dei casi. Al fine di
ridurre tale rischio si usa oggi la
tecnica della neurocompressione con graffette di titanio ( particolarmente
per l'iperidrosi facciale e per l'eritrofobia, dove è
sufficiente l'interruzione del nervo in un punto preciso ). Qualora si
dovessero presentare effetti collaterali insopportabili, la rimozione delle
graffette nelle prime 6-8 settimane dopo l'intervento permetterebbe al nervo
di ricuperare almeno in parte la sua funzione. Per i pazienti con iperidrosi palmare la nuova strategia per ridurre
la sudorazione compensatoria, mira a preservare il ganglio D2 e ad effettuare
l'intervento sui gangli D3 e D4. ( ricordarsi che la scelta
operativa è comunque appannaggio del chirurgo che deve anche valutare la
situazione locale dal vivo !!! ) Con l'aumento della distanza dal ganglio D2 la sudorazione
compensatoria tende a diminuire; aumenta però il rischio di un risultato
incompleto e/o meno duraturo più ci si allontana dal ganglio D2. In alcuni
pazienti è possibile una sudorazione gustatoria; ossia la comparsa di
sudore nel mangiare alcuni cibi, specie se piccanti. Altri possono presentare
congestione nasale.
Non si conoscono altri effetti collaterali a lungo termine correttamente
documentati.
Controindicazioni all'intervento sono :
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Grave insufficienza cardiocircolatoria o polmonare
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Gravi malattie della pleura con obliterazione dello spazio pleurico
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Ipertiroidismo non trattato
