Sindrome QT lungo   

INFORMAZIONI MEDICHE SULL'ECCESSO DI SUDORE e SULL'ARROSSIRE SENZA MOTIVO  fornite dal Dott. Marcello Costa Angeli - Chirurgo Toracico - Dirigente Medico con incarico professionale di eccellente specializzazione per la patologia del sistema nervoso simpatico  Unità Operativa di Chirurgia Toracica  - Ospedale San Gerardo  - Monza

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La sindrome del QT lungo

Le prime manifestazioni che possono indurre al sospetto di questa patologia sono la comparsa di episodi di sincopi e arresti cardiaci in soggetti giovani.



sindromeqt1.gifNei casi più gravi si arriva, come detto, alla morte improvvisa.

  •     La malattia si manifesta in età giovane, tra i 3 e i 12 anni, l’età media del primo episodio è intorno ai 13-14 anni.

  •     I sintomi fondamentali sono sincopi, perdite improvvise di coscienza, arresti cardiaci o addirittura morti improvvise che avvengono soprattutto durante momenti di stress fisico-emotivo: sono tipici i casi di bambini che muoiono giocando a pallone, o a scuola quando c’è un’interrogazione, o quando sono sorpresi dai genitori a fare cose che non devono.

  •     Per i bambini molto piccoli la cosa più pericolosa è giocare a nascondino, in cui si corre con la paura di essere scoperti.

  •     Sono pericolosi, per chi soffre di questa sindrome, anche i rumori improvvisi.

  •     Ma ci sono anche pazienti con questa malattia che muoiono improvvisamente nel sonno.

  •     Per molti anni non si è compreso il motivo, ma di recente si è capito che il fenomeno dipende dai geni specifici interessati dalla malattia.

La sindrome si manifesta come un evento cardiaco inaspettato, dovuto essenzialmente a un’aritmia cardiaca, la fibrillazione ventricolare, che ha la caratteristica di verificarsi improvvisamente: quando questo accade l’attività elettrica del cuore passa da quelli che sono i battiti normali, 60/70 al minuto, a 400/600 microcontrazioni al minuto. Con questa frequenza il cuore non è più in grado di espellere sangue e la pressione va istantaneamente a zero. Se non succede qualcosa che fa ripartire il cuore nel giro di 2-3 minuti si hanno danni cerebrali gravi; nel giro di 5-6 minuti si hanno danni cerebrali irreversibili e la morte. Essendo un avvenimento elettrico può verificarsi in cuori normali.  E' un accidente elettrico che può essere interrotto, dalla defibrillazione o da un intervento manuale, e che può essere anche prevenuto. La mortalità è molto alta tra pazienti che presentano i sintomi ma che, nonostante ciò, non vengono curati seppure esistano terapie estremamente efficaci per contrastare la patologia. Il 99% dei pazienti curati correttamente può condurre una vita normale, è quindi fondamentale eseguire la diagnosi.

  •     La denominazione “sindrome del QT lungo” deriva dall’intervallo QT, un intervallo di tempo che si misura durantehttp://www.auxologico.it/img/upload/image/QT%20Lungo.jpg l’elettrocardiogramma che indica la durata del periodo di ripolarizzazione cardiaca: nelle cellule viventi esistono due fasi vitali, attività e riposo, che si alternano ininterrottamente per tutta la vita; la ripolarizzazione rappresenta il ritorno allo stato di riposo della cellula. Quanto più si prolunga la fase di ripolarizzazione, tanto più la cellula si riposa.

  •     Questo intervallo di tempo è prolungato nei pazienti affetti: nei soggetti colpiti dalla patologia il processo di ripolarizzazione richiede un tempo più lungo rispetto alla norma.

  •     I processi di ripolarizzazione cardiaca sono mediati da correnti cellulari prodotte da specifici canali ionici del potassio, del sodio e del calcio.

  •     Le anomalie cardiache sono causate da alterazioni di alcune proteine responsabili del trasporto degli ioni potassio, sodio e calcio attraverso la membrana delle cellule cardiache, funzione fondamentale per il mantenimento della normale attività elettrica del cuore.

  •     Le cause di questa patologia sono modificazioni a livello genetico che alterano il normale funzionamento di questi processi.

Esiste una correlazione genotipo-fenotipo: a seconda dei geni coinvolti si è compreso, negli ultimi anni, che le manifestazioni cliniche possono essere diverse. Negli anni Settanta si parlava di sindrome del QT lungo, adesso si parla, soprattutto per le tre forme principali, di LQT1, LQT2 e LQT3 a seconda dei geni coinvolti..

  •     I due tipi più comuni di sindromi del QT lungo ereditarie (LQT1 e LQT2) sono determinate da varianti genetiche che alterano il funzionamento dei canali del potassio sulla membrana della cellula cardiaca.

  •     Una terza variante della sindrome del QT lungo (LQT3) è dovuta invece a una variante del gene (SCN5A9) che codifica per i canali di sodio (Na).

  •     Si era pensato inizialmente che all’origine delle morti in culla (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome), ci fossero fenomeni di apnea che portavano al soffocamento del piccolo, ma da studi fatti si è osservato che non è così. Si è pensato quindi a un’ipotesi cardiaca.
     

Nel 1973 il professor Peter Schwartz ha avanzato l’ipotesi che alla base di questi casi di morte ci potessero essere delle aritmie mortali di origine genetica. L’ipotesi da lui prospettata, e pubblicata nel 1976, era che un certo numero di morti da SIDS fossero provocate da un’aritmia cardiaca fatale ma prevenibile, possibilmente collegata alla sindrome del QT lungo.  Un primo studio eseguito dal professore, durato 18 anni e uscito nel 1998 sulla rivista «New England Journal of Medicine», ha riguardato 34.000 bambini. Tra questi, sottoposti a elettrocardiogramma, c’erano stati 24 casi di morte improvvisa: si è notato che la metà di questi ultimi aveva un QT decisamente lungo.  Gli studi sul fenomeno sono continuati. L’ultimo, pubblicato il 23 gennaio 2007 su «Circulation», la rivista scientifica dell’American Heart Association, aveva l’obiettivo di quantificare la prevalenza delle mutazioni dei geni del QT lungo in un numero sufficiente di SIDS per poter trarre delle conclusione valide.  Hanno preso parte a questo studio i gruppi norvegesi dell’Università di Oslo e della Norwegian University of Science and Technology di Trondheim, che negli anni avevano raccolto in un data base di grandi dimensioni i casi di SIDS, il gruppo americano della Vanderbilt University, leader mondiale per gli studi sulle conseguenze elettrofisiologiche delle mutazioni genetiche e il gruppo dei biologi molecolari pavesi, coordinato dalla dottoressa Lia Crotti, sotto la guida del professor Schwartz. Sono stati esaminati 201 casi di SIDS e dalle analisi è emerso che in 19 casi, ovvero il 9,5%, c’erano mutazioni tipiche per la sindrome del QT lungo.  Il DNA di questi bambini è stato analizzato presso l’università di Pavia, e successivamente i ricercatori dell’università americana hanno dimostrato che le mutazioni identificate a Pavia producono le alterazioni elettrofisiologiche tipiche della Sindrome del QT lungo. Lo studio dimostra per la prima volta che una parte delle morti in culla è dovuta a una malattia cardiaca di origine genetica. Poiché queste varianti genetiche probabilmente modificano la ripolarizzazione ventricolare – la durata dell’intervallo QT – un ECG sarebbe molto probabilmente in grado di identificare la maggior parte dei bambini a rischio di morire a causa del QT lungo, nella prima infanzia o più avanti. Riconoscere precocemente i bambini a rischio significa non solo salvarli dalla SIDS, ma anche prevenire le morti che potrebbero avvenire più in là nel tempo: la sindrome del QT lungo non è frequentissima, ma è rilevabile con l’ECG, e altamente curabile. La Società europea di cardiologia ha creato le Linee Guida relative alla lettura degli ECG dei bambini: secondo tali indicazioni l’ECG di un bambino va eseguito non nei primi giorni, ma verso la fine del primo mese di vita dei bimbi, tra la ventesima e la trentesima giornata, perché a quel punto l’elettrocardiogramma è più stabile.

Come abbiamo detto la cardiopatia è causata da malfunzionamenti del “sistema elettrico” del cuore che coinvolgono in particolare il processo di ripolarizzazione, cioè il processo durante il quale il cuore si “ricarica” dopo ogni battito.

  •     La cellula a riposo contiene cariche elettriche negative all’interno e cariche positive all’esterno; quando la cellula viene eccitata (depolarizzazione), attraverso i canali di membrana (i canali ionici) entra prima il sodio, poi il calcio ed esce il potassio, e si produce un’inversione delle cariche elettriche: la superficie esterna della membrana diventa negativa e la superficie interna diventa positiva. Nella fase di ripolarizzazione si ha il ritorno allo stato elettrico precedente.

  •     Che questo avvenga è fondamentale per il mantenimento della funzionalità elettrica del cuore. Nella membrana cellulare esistono delle proteine specializzate, chiamate canali del sodio, del calcio, del potassio attraverso i quali passano http://img.my-personaltrainer.it/Cuore/Sistole_diastole_ciclo.jpggli ioni (da qui il nome canali ionici) ed esistono delle pompe del sodio e del calcio (pompe ioniche) che lavorano contro gradiente, ovvero permettono un tipo di trasporto di ioni che non è passivo, ma attivo, e richiede un certo dispendio energetico.

  •     I canali ionici rappresentano un modo efficace e controllato per il passaggio di ioni attraverso le membrane, in questo modo gli ioni attraversano le membrane in un senso e nell’altro.

  •     È necessario mantenere un esatto equilibrio tra concentrazione interna ed esterna degli ioni affinché le strutture cellulari svolgano al meglio le loro funzioni, e proprio grazie ai canali ionici si realizza la possibilità di una corretta distribuzione ionica all’interno e all’esterno della membrana.

  •     Ciò che viene chiamato pompa ionica è uno speciale tipo di trasporto (soprattutto di ioni) mediato da specifiche proteine integrali di membrana che hanno la funzione di far entrare nella cellula attraverso la membrana cellulare uno ione e allo stesso tempo farne uscire un altro, tale tipo di trasporto viene appunto definito di antiporto, proprio perché i due ioni viaggiano in direzioni opposte.

  •     L’antiporto è il trasporto contemporaneo di due specie ioniche o di altri soluti che si muovono in direzioni opposte attraverso la membrana. Una delle due sostanze viene lasciata fluire secondo gradiente, da un compartimento ad alta concentrazione a uno a bassa concentrazione. Questo genera l’energia entropica necessaria per guidare il trasporto dell’altro soluto contro gradiente, da bassa ad alta concentrazione.

  •     La pompa ionica più conosciuta è la pompa sodio-potassio, che permette uno scambio ionico tra la cellula e l’ambiente circostante, più precisamente permette l’entrata dello ione sodio, che all’esterno della cellula è circa 14 volte più concentrato, e l’uscita dello ione potassio che all’interno della cellula è da 10 a 30 volte superiore rispetto all’esterno. Le cellule miocardiche hanno anche un’altra pompa peculiare che è la pompa calcio-sodio, che tende a eliminare lo ione Ca++ dalla cellula. Le correnti ioniche, ovvero i passaggi di ioni, si attivano e si inibiscono quando è necessario e ci permettono di sopravvivere: per esempio, durante una corsa, o uno sforzo fisico, la nostra frequenza cardiaca sale e l’intervallo tra un battito e l’altro diminuisce. Perché il cuore continui a funzionare è necessario che una specifica corrente di canale si attivi e faccia accorciare l’intervallo QT (ovvero il tempo in cui il cuore si svuota). Se questo non accade, il battito successivo arriverebbe prima della fine dell’onda T e questo significherebbe una fibrillazione ventricolare. Se noi abbiamo delle mutazioni sul gene che controlla questa corrente l’intervallo QT non si accorcia quando corriamo.

Il professor Peter J. Schwartz è direttore della Cattedra di Cardiologia dell’Università di Pavia al Policlinico S. Matteo, IRCCS. Ha dedicato allo studio della sindrome del QT lungo la maggior parte della propria vita scientifica e ci parla della patologia. Esistono dei criteri del 1985 e sono ancora validi, quasi invariati. L’idea era di poter fare la diagnosi in presenza o di due criteri maggiori, o di uno maggiore e due minori.

I criteri maggiori sono:

  •      la presenza di un intervallo QT allungato all’ECG, sincopi indotte da stress

  •     o una storia familiare di sindrome del QT lungo, ovvero altri membri della famiglia con la stessa malattia.

 criteri minori sono:

  •     sordomutismo congenito,

  •     un’alterazione particolare dell’ECG che si chiama alternanza dell’onda T,

  •     una bassa frequenza cardiaca nei bambini e delle anomalie della ripolarizzazione ventricolare, che si traduce in un’onda T dell’ECG molto particolare: le onde T di solito sono lisce, mentre in questi pazienti ogni tanto hanno una piccola gobbetta che  chiamiamo notch, e che è estremamente importante ai fini della diagnosi.

La manifestazione più tipica della malattia è un intervallo QT allungato all’elettrocardiogramma, ma vi sono anche delle situazioni nelle quali, nonostante la malattia, l’intervallo QT può essere normale. In questi casi la forma notch delle onde icdcv1.jpgT diventa significativa. Questa è una malattia genetica e in una buona percentuale dei casi (al 70%) siamo in grado di trovare le mutazioni genetiche responsabili. Quando però dobbiamo decidere la terapia e abbiamo davanti il paziente per la prima volta, non sappiamo ancora se riusciremo a trovare la mutazione e su che gene sarà: bisogna eseguire lo screening genetico che è un esame non solo molto costoso, ma anche lungo, ci vogliono infatti da 5 a 6 mesi per completarlo.

  •     Quindi il primo passo, quando non conosciamo ancora il genotipo del paziente, è di partire subito con una terapia a base di betabloccanti, che hanno il vantaggio di essere farmaci noti, usati da circa trent’anni per il trattamento dell’ipertensione e di molti altri problemi. Sono altamente efficaci e quasi completamente privi di effetti collaterali, quindi si possono prescrivere molto tranquillamente.

  •     Se, nonostante i betabloccanti, i pazienti continuano ad avere sincopi la prima cosa che consigliamo di fare è una denervazione simpatica di sinistra, un intervento chirurgico che si esegue in 30-40 minuti e che, in pratica, serve per staccare le connessioni tra il cervello e il cuore.

  •     Se questi pazienti non manifestano solo sincopi, ma hanno anche un arresto cardiaco, indipendentemente dal fatto che siano o meno sottoposti alla terapia farmacologica, la prima cosa che si fa è impiantare un ICD, un defibrillatore impiantabile, una specie di pace-maker più complesso che riconosce la fibrillazione ventricolare, ovvero la causa della morte improvvisa. Questo strumento produce dall’interno quello shock elettrico al cuore che lo fa ripartire. Poi si continua o si riparte con i betabloccanti. Il consiglio spesso è di fare anche l’intervento chirurgico per ridurre la probabilità di questi eventi.

Man mano che le conoscenze sulla patologia sono aumentate è stato possibile ascrivere alle diverse mutazioni le diverse sintomatologie, e quindi curare i pazienti distinguendoli a seconda della loro base genetica.

  •     L’intervallo QT si misura in millisecondi: il valore limite della norma è tra 440 e 460 millisecondi a seconda del sesso (nelle donne è più lungo) e questo è quello che si esamina per fare la diagnosi.

  •     Questo intervallo si modifica tra il giorno e la notte. 

  •     Di notte, nelle persone normali, l’intervallo QT si accorcia un pochino, 510 millisecondi.

  •     Negli LQT1 succede la stessa cosa, ma negli LQT2, e soprattutto negli LQT3, il QT non solo non si accorcia, ma si allunga, e queste sono persone che già di partenza, per la loro malattia, hanno un intervallo QT allungato. Quindi, mentre se per gli LQT1, che non riescono ad accorciare l’intervallo QT quando corrono, possiamo attenderci che il momento di rischio principale sia sotto sforzo, per gli LQT2 e soprattutto per gli LQT3, il momento di maggior rischio è la notte, mentre dormono, perché è in questo momento che il loro QT, già lungo, diventa ancora più lungo. Si è verificato che, a seconda delle mutazioni coinvolte, ci sono degli stimoli altamente specifici, per esempio il nuoto è particolarmente importante per gli LQT1: il 99% dei soggetti che aveva svenimenti o arresti cardiaci nuotando era LQT1. Per gli LQT2 la cosa più importante sono gli stimoli auditivi: la sveglia, il brusco risveglio, una porta sbattuta mentre si sta dormendo.

Si è detto all’inizio che i beta-bloccanti sono una terapia estremamente efficace. È vero, ma con delle differenze: all’interno di un gruppo di pazienti trattati (circa 300 individui, tutti con sindromi, quindi un sottogruppo ad alto rischio) c’erano un 4% di arresti cardiaci e morte tra gli LQT1 e gli LQT2, che saliva al 17% se la mutazione era sul canale del sodio. Per cui non per tutti i pazienti l’efficacia terapeutica è identica. Una volta che conosciamo il genotipo del paziente possiamo passare da una terapia generica a una terapia più specifica.

  •     Se i pazienti sono LQT1 abbiamo detto che i betabloccanti sono estremamente efficaci e lo è anche la simpaticectomia sinistra; questi pazienti devono evitare gli sport competitivi e faticosi, e devono nuotare sempre con la supervisione di qualcun altro (che sappia nuotare!).

  •     Per gli LQT2 i betabloccanti sono piuttosto efficaci, ma devono sicuramente evitare rumori importanti: è consigliato che non tengano telefoni o sveglie nelle camere, ed è importante per loro mantenere un buon livello di potassio nel sangue.  I betabloccanti sono solo parzialmente efficaci, la simpaticectomia sembra efficace, ma per questo tipo di pazienti è importante considerare il defibrillatore.
     

  •     Ci si chiede se serva tenere in casa dei defibrillatori automatici esterni, perché https://image.jimcdn.com/app/cms/image/transf/dimension=609x1024:format=gif/path/s6b43cd37a317636e/image/i3d145b4606d65fc2/version/1490513300/image.gifgli eventi si verificano a riposo.

  •     Si suggerisce anche di non lasciar dormire queste persone da sole. Infatti questi soggetti, prima di andare in fibrillazione ventricolare, tipicamente sviluppano un’aritmia un po’ più lenta e una tachicardia ventricolare, detta “torsione di punta”, che abbassa progressivamente la pressione. 

  •      Quindi i pazienti, essendo a letto perché stanno dormendo, non cadono a terra, la loro pressione si abbassa progressivamente, c’è meno ossigeno nel cervello e a questo punto c’è una fase in cui i pazienti non passano dalla vita alla morte ma incominciano a emettere dei suoni, una sorta di rantolo pre-agonico. 

  •     Questo segnale è importante perché permette al compagno di camera di svegliarsi e intervenire, praticando un messaggio cardiaco, spesso salvando la vita di queste persone. 

  •     È questa la ragione per cui si raccomanda l’interfono nelle stanze dei bambini, o che dormano con altre persone, perché queste non sono morti silenziose, e ciò, fortunatamente, lascia uno spiraglio per poter intervenire.

 

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Data  ultimo aggiornamento della pagina : 18/04/2017 

 

 

 

 

 

 

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