Simpaticectomia e Simpaticofrassi   

INFORMAZIONI MEDICHE SULL'ECCESSO DI SUDORE e SULL'ARROSSIRE SENZA MOTIVO  fornite dal Dott. Marcello Costa Angeli - Chirurgo Toracico - Dirigente Medico con incarico professionale di eccellente specializzazione per la patologia del sistema nervoso simpatico  Unità Operativa di Chirurgia Toracica  - Ospedale San Gerardo  - Monza

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TERAPIA CHIRURGICA DELL'IPERIDROSI ESSENZIALE e DELL'ERITROFOBIA

ma anche del Raynaud della sindrome del QT lungo e della CPVT

La Chirurgia può affrontare l'iperidrosi in  diversi modi per risultato e tecniche e a seconda della sede in cui si suda di più.

Di seguito le specifiche:

  •      Rimuovere le ghiandole  dalla sede in cui si trovano ( possibile solo per la zona delle ascelle - la sconsiglio ).  I tempi di guarigione e recupero sono lunghi. Spesso c'è ricomparsa dei sintomi con  risultati insoddisfacenti.

    •  Si effettua in:

  •       forma di chirurgia aperta tradizionale  

  •       forma di chirurgia chiusa con liposuzione e termo-laser-ablazione

  •       forma di trattamento con ultrasuoni ( sperimentale)

Oppure:

interrompere il segnali nervosi che stimolano le ghiandole sudoripare

                               

con la:

Chirurgia del Sistema Simpatico Toracico - C.S.T.S.

( Simpatectomia / Simpaticofrassi /Simpaticectomia / Simpaticotomia / Neurocompressione /Clamping)

Il principio della chirurgia del nervo simpatico è

  •     l' interruzione  dei nervi  che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare

  •     l'interruzione dei nervi  che trasmetto i segnali al microcircolo del volto  per la cura dell' eritrofobia

Nel corso degli anni si sono delineati metodi diversi per ottenere tale risultato :

a) la neurocompressione (SIMPATICOFRASSI - "clamping"), dove microcutting digramla capacità di trasmettere segnali viene bloccata da una o più graffette ("clips") di titanio.  Questa tecnica ha il vantaggio della possibile reversibilità.  Interventi di invasività minima. La tecnica  è molto sicura  se adottata da un chirurgo esperto e porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto due piccolissime cicatrici nell' ascella. Gli individui con un' iperidrosi palmo-plantare combinata hanno una buona probabilità di miglioramento anche della sudorazione ai piedi.

b) la simpatectomia - tecnica in cui il nervo viene diviso e/o coagulato con l'elettrobisturi.

c) la gangliectomia - tecnica in cui si procede all'asportazione di uno più gangli simpatici: (veri e propri < secondi cervelli > e <stazioni di smistamento> del sistema nervoso simpatico del torace - Intervento molto esteso e radicale )

la SIMPATICOFRASSI è la TERAPIA di mia scelta

      Indicazioni alla simpaticofrassi :

  •       Iperidrosi

    •  palmare

    •  facciale

    •  ascellare

      • (dopo fallimenti terapeutici medici)

  •      Eritrofobia 

  •      Sindrome di Raynaud

  •      Sindrome del QT lungo

  •     La tachicardia polimorfa catecolinergica

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APPROFONDIMENTI STORICI SULLA SIMPATICECTOMIA

Il sistema nervoso simpatico attiva  le ghiandole sudoripare della superficie corporea oltre a contrarre i vasi della microcircolazione periferica. Le fibre nervose periferiche appartenenti a questo sistema partono da piccoli accumuli di cellule nervose (gangli)  localizzati  lungo la colonna vertebrale che interconnessi tra di loro formano il tronco nervoso trunks.jpg (11654 bytes) del simpatico. Da decenni l'eliminazione di alcuni di questi gangli è stata adottata per la cura di alcuni disturbi della microcircolazione delle mani e dei piedi e per la cura dell'iperidrosi. Ciò avveniva con interventi a torace aperto di notevole aggressività (toracotomici)  oggi abbandonati. Successivamente è stata messa a punto una tecnica microinvasiva per accedere senza grandi rischi e con pochi disturbi ai gangli toracici responsabili dell'innervazione delle ghiandole sudoripare del braccio, delle ascelle e del viso. Per la prima simpaticectomia in toracoscopia si è dovuto attendere il 1942 e l’intuizione di Hughes, anche se il vero padre riconosciuto della chirurgia endoscopica del S.N.A. è un chirurgo austriaco di nome Kux. Nel 1954 pubblicò una ampia casistica riguardante circa 1400 casi di simpaticectomie e vagotomie. All’epoca il suo lavoro non fu particolarmente apprezzato e le sue tecniche vennero applicate solo nei paesi di lingua tedesca. ( Kux, P.: Thorakoskopische Eingriffe am Nervensystem. Thieme Verlag Stuttgard 1954 [Title translated in English: Thoracoscopic operation in the nervous system] ).  Bisogna attendere l’inizio degli anni ‘80 per avere notizie dell’ETS anche nella letteratura anglosassone. Il vero interesse per questa patologia sembra essere sbocciato solo nell'ultimo decennio. L' European Journal of Surgery nell’Aprile del 1998 ha pubblicato un supplemento interamente dedicato all’argomento. 

.la  catena simpatIca toracica    

L'intervento OGGI  è denominato:

Simpatectomia Endoscopica Toracica

 L' intervento richiede l'anestesia totale. Si accede allo spazio pleurico pleurico attraverso due piccole incisioni della cute effettuate nel cavo ascellare attraverso le quali si introducono

  •  l'ottica video-toracoscopica

  •      gli strumenti operativi, (osservando il tutto ingrandito su di un video ad alta risoluzione)

 

"E.S.B. blocco del sistema simpatico"

neurocompressione - "clamping" o "clipping"

E' la compressione del nervo simpatico con l' applicazione di piccole graffette di titanio che lo costringono a clessidra, chiudendone il lume.

Questo approccio si basa sulle osservazioni di Denny-Brown e Brenner.  Essi dimostrarono nel lontano 1944 come la conduzione nervosa possa essere interrotta applicando al nervo una compressione superiore a 44 grammi, senza quindi dover ricorrere alla sua sezione.

Il vantaggio di tale tecnica è che in caso di sequele o complicanze l'intervento può essere reversibile essendo sufficiente  rimuovere le clips per riabilitare la trasmissione nervosa interrotta e ritornare alle funzioni precedenti nell'arco di alcuni mesi. 

In genere il paziente viene dimesso il giorno dell'intervento o il giorno successivo e può riprendere le attività normali nel giro di pochi giorni. 

La maggioranza dei chirurghi lo eseguono in due sedute, evitando di operare ambedue i lati toracici durante lo stesso giorno per maggior sicurezza del paziente.

Di seguito la sequenza operativa....

                          

                                Una alternativa è data dalla :

SIMPATECTOMIA PERCUTANEA CON AGO : Questa tecnica origina dalla Cina.  Consiste nel raggiungere il nervo simpatico sotto guida TAC.  In posizione prona si introduce un lungo ago tra le scapole  spinto in avanti fino a che si trova nelle vicinanze del nervo simpatico. Questo  viene danneggiato con varie tecniche : termocoagulazione, lesione termica, lesione chimica con phenolo o trattato con il botulino.  Vantaggio di questa tecnica è la minore invasività; gli svantaggi sono la lesione del ganglio definitiva (non è reversibile) e la mancanza di precisione millimetrica che non permette di individuare i diversi segmenti della catena simpatica del T2 o T3 o T4 ganglioriferiti.

  

Risultati della chirurgia nell'iperidrosi  e nell'eritrofobia

  •      La simpatectomia cura definitivamente l'iperidrosi palmare  in quasi tutti i casi ( > 99% ). 

  •      L'effetto è immediato e il paziente si sveglia dall'anestesia con mani calde ed asciutte.

  •      Contemporaneamente cessano anche l'iperidrosi ascellare e facciale se presenti e trattate.

  •      Molti pazienti riferiscono di sentirsi più calmi in situazioni di stress, per la scomparsa del rossore di origine nervosa del viso  (nella figura una paziente operata a sinistra - si vede chiaramente che l'emiviso  a destra è rosso e a sinistra no)

  •      Molti pazienti riferiscono di sentirsi più calmi in situazioni di stress per un minore aumento della frequenza cardiaca dovuta all'emozione.

  •      Cura definitivamente l'Eritrofobia.

  •      In alcuni casi si riscontra  una diminuzione della sudorazione ai piedi ( il meccanismo che porta a questo risultato rimane tuttora sconosciuto. In ogni caso  non si può mai predire il risultato per quanto riguarda la sudorazione plantare)

                         

 

Complicanze:

L' intervento è gravato da pochissime complicanze e in genere si tratta di inconvenienti di scarsa rilevanza.

  •      La sindrome di Horner:   (da tenere presente sopratutto nella terapia dell'eritrofobia e non dell'iperidrosi). E' dovuta alla lesione del nervo ciliare. I sintomi consistono in un' asimmetria del viso causata  dalla triade miosi ( pupille piccole ), ptosi palpebrale (o meglio dal restringimento della rima palpebrale), enoftalmo ( apparente rientramento del globo oculare ). E’ importante rilevare come in realtà spesso si tratti di una forma "incompleta" con solo miosi e ptosi.  Il rischio di tale evenienza è correlato anche all'esperienza del chirurgo, ma non solo a tale causa, potendo essere la conseguenza di una variante anatomica di innervazione; e varia dal 3 - 0,3% dei casi operati. Quasi sempre la forma è transitoria e parziale  In tali casi scompare dopo alcuni mesi ( ca 6 mesi ).

  •       Pneumotorace: Non è una complicanza ma una possibile e innocua sequela. Si tratta di un residuo di aria  tra il polmone e la parete toracica per incompleto riassorbimento dell'aria introdotta dall'esterno.. Piccole quantità di aria sono riassorbite spontaneamente senza necessità di ulteriore trattamento. Un pneumotorace più importante  può richiedere l'uso di un drenaggio toracico.

  •        Scapola alata: Infrequente ma possibile. Avviene quando gli strumenti ledano il nervo toracico lungo che mantiene il tono muscolare che accolla la scapola alla gabbia del torace. In genere è una lesione da compressione e quindi temporanea; per cui la asimmetria scapolare così prodotta regredisce nell'arco di alcuni mesi con opportuno trattamento fisioterapico.

Altro: Infezioni pleuriche o di ferita / Emotorace: raccolta di sangue nel torace / Risultato fallito: evenienza rara, se il paziente non ha esiti dovuti a gravi malattie pleuriche e non presenta variazioni anatomiche tali che rendere difficile o impossibile l'accesso ai gangli. / Recidiva: In ca. l'0.2% dei casi è descritta una ripresa della sudorazione, in genere modesta dopo diversi mesi e da causa non nota.

Effetti collaterali:

  •      Ca. il 70/80% dei pazienti nota una sudorazione compensatoria ( sudorazione riflessa ) in altre parti del corpo dopo l'intervento; di solito al tronco e qualche volta alle gambe. Questo fenomeno si manifesta specialmente durante l'esercizio fisico e in presenza di alte temperature ambientali, ma può apparire anche senza questi stimoli. Questo aumento di sudorazione  può essere leggero e molti pazienti lo notano appena, ma in qualche caso può essere fastidioso. In ogni caso, se l'indicazione alla terapia chirurgica sia sta corretta, e se la terapia stessa correttamente effettuata per la maggioranza dei pazienti trattasi di un inconveniente molto più accettabile che l'iperidrosi per cui sono stati operati. Una sudorazione compensatoria molto importante  viene descritta nella letteratura specialistica in circa l'1,5% dei casi.  Al fine di ridurre tale rischio si usa oggi  la tecnica della neurocompressione con graffette di titanio  Qualora si dovessero presentare effetti collaterali insopportabili, la  rimozione delle graffette nelle prime 6-8 settimane dopo l'intervento "potrebbe" permettere al nervo di ricuperare "almeno in parte" la sua funzione. Per i pazienti con iperidrosi palmare la nuova strategia per ridurre la sudorazione compensatoria, mira a preservare il ganglio D2 e ad effettuare l'intervento sui gangli D3 e D4. ( ricordarsi che la scelta operativa è comunque appannaggio del chirurgo che deve anche valutare la situazione locale dal vivo !!! ) Con l'aumento della distanza dal ganglio D2 la sudorazione compensatoria tende a diminuire ma aumenta  il rischio di un risultato incompleto e/o meno duraturo..

  •      In alcuni pazienti è possibile una sudorazione gustatoria; ossia la comparsa di sudore nel mangiare alcuni cibi, specie se piccanti.

  •      Altri possono presentare congestione nasale.

  •      Non si conoscono altri effetti collaterali a lungo termine correttamente documentati.

Controindicazioni all'intervento :

  •       Grave insufficienza cardiocircolatoria o polmonare /Gravi malattie della pleura con obliterazione dello spazio pleurico /Ipertiroidismo non trattato

 

Data  ultimo aggiornamento della pagina :21/10/2018

 

 

 

 

 

 

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